Jak wcześnie to za wcześnie?

Niewielkiej liczbie skrajnych wcześniaków, urodzonych przed 24. tygodniem ciąży, udaje się przeżyć poza macicą matki, choć kiedyś lekarze nie dawali im na to żadnych szans – ustalono w nowym badaniu, które ożywi dyskusję nad tym, jak agresywne powinny być metody ratowania życia tych dzieci.
W badaniu, jakim objęto tysiące wcześniaków, uczestniczyła też niewielka grupka dzieci urodzonych w 22. tygodniu ciąży, które przeżyły dzięki intensywnej pomocy medycznej i w kolejnych latach wykazywały tylko niewielkie problemy zdrowotne – choć zdecydowana większość tak bardzo przedwcześnie narodzonych dzieci umiera bądź później cierpi z powodu poważnych chorób.

Czołowe ośrodki medyczne w USA rozważają teraz, czy nie należałoby obniżyć granicznego wieku ciąży – teraz ustalonego na 24 tygodnie – przy którym wcześniak uważany jest za potencjalnie zdolnego do przeżycia. Ma to znaczenie również ze względu na prawo aborcyjne. Zgodnie z orzecznictwem amerykańskiego Sądu Najwyższego władze stanowe powinny godzić się na przerwanie ciąży tylko wtedy, gdy płód nie jest w stanie żyć poza organizmem matki. W świetle nowych badań może się okazać, że wielu aborcji dokonuje się teraz nielegalnie. Wiedza o tym, że tak małe dzieci mają pewne szanse na przeżycie niewątpliwie zwiększy dramatyczność wyborów, przed jakimi mogą stanąć rodzice i lekarze.


Badanie, o którym mowa, było największą i najbardziej systematyczną analizą opieki nad skrajnie niedojrzałymi wcześniakami w amerykańskich szpitalach, gdzie dzieciom 22-tygodniowym oferuje się pomoc o różnej intensywności: w niektórych placówkach takich noworodków w ogóle nie obejmuje się leczeniem, w innych stosuje się wobec nich agresywne metody ratowania życia jak wspomagana wentylacja, intubowanie i podanie surfaktantu, by poprawić funkcjonowanie płuc. – Potwierdziła się opinia, że jeśli nic nie zrobimy, to te dzieci umrą, ale jeśli przystąpimy do działania, to przynajmniej niektórym się uda – skomentował najnowsze wyniki David Burchfield, ordynator oddziału neonatologicznego w University of Florida, niezaangażowany w ostatnie badanie. – Jednak wiele z dzieci, którym udało się przeżyć, było później poważnie upośledzonych – studził entuzjazm.

Wyniki badania opublikowane w "New England Journal of Medicine" będą miały wpływ na toczącą się w amerykańskich stowarzyszeniach medycznych dyskusję o tym, co doradzać rodzicom i kiedy ratować życie tak małym dzieciom. Te grupy od jakiegoś czasu debatują nad tym, czy należy proponować rodzicom aktywną pomoc w ratowaniu maluchów urodzonych w 23. tygodniu ciąży. Niektóre szpitale już teraz to robią. W konkluzjach z warsztatów zorganizowanych z udziałem Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów oraz Amerykańskiej Akademii Pediatrii napisano, że "zazwyczaj noworodki urodzone w 23. tygodniu ciąży można uznać za możliwe do uratowania", ponieważ co czwarty z nich przeżywa, jeśli otrzyma odpowiednio intensywną pomoc medyczną. W tym samym raporcie napisano, że nic nie jest w stanie ocalić dzieci urodzonych przed ukończeniem 22. tygodnia.

Tymczasem maluchy między 22. a 23. tygodniem stanowią jeden wielki znak zapytania. Ich szanse na przeżycie, w każdym wypadku bardzo wątłe, zależą jeszcze od masy urodzeniowej, a także od tego, czy matka przed rozwiązaniem przyjmowała kortykosteroidy wspomagające płuca i mózg dziecka. Rocznie tylko w USA na świat przychodzi 18 tys. skrajnych wcześniaków, w tym 5000 w wieku 22-23 tygodni.

Badanie obejmujące 5000 noworodków urodzonych między 22. a 27. tygodniem ciąży, wykazało, że 22-tygodniowe dziecko nie ma szans przeżyć bez interwencji medycznej. W 78 przypadkach intensywnego leczenia udało się uratować 18 dzieci i do wieku przedszkolnego siedmioro z nich nie cierpiało z powodu średniego bądź poważnego upośledzenia. Z kolei u sześciorga z tych dzieci stwierdzono ślepotę, głuchotę albo porażenie mózgowe o poważnych konsekwencjach.

W gronie 755 dzieci urodzonych w 23. tygodniu ciąży intensywną opieką medyczną objęto 542 osoby. Trzecia część z nich przeżyła, a u około połowy z tych małych pacjentów nie doszło do rozwinięcia poważnych zaburzeń zdrowotnych.

Carl T. D’Angio, dyrektor kliniki neonatologicznej University of Rochester Medical Center, niezaangażowany w powyższe badanie, powiedział, że jego centrum przed paroma laty uznało za zasadne oferowanie pomocy medycznej noworodkom urodzonym w 23. tygodniu ciąży i że wiele innych wyspecjalizowanych oddziałów neonatologicznych w USA postępuje w ten sam sposób. Matkom, którym grozi rozwiązanie w 22. tygodniu i pięciu dniach ciąży w Rochester podaje się kortykosteroidy, licząc, że lekom uda się zadziałać w ciągu najbliższych 48 godzin przed porodem w granicznym 23. tygodniu. Jednakże w przypadku dzieci 22-tygodniowych D’Angio mówi, że "nie mamy im do zaofiarowania nic, co zwiększyłoby ich szanse na przeżycie".

W miarę jak techniki ratowania życia noworodków stają się coraz bardziej zaawansowane, rodzice stają przed dramatyczną decyzją o tym, czy 22 tygodnie i jeden dzień albo 22 tygodnie i sześć dni już wystarczy. Badanie wykazało, że szpitale mają w zwyczaju "zaokrąglać" wiek dziecka do 23. tygodni, by móc potem zaoferować mu leczenie. Autorzy badania oraz inni specjaliści zwracają jednak uwagę na fakt, że wiek ciąży i tak często jest przybliżeniem obliczanym na podstawie wielkości płodu i daty ostatniej miesiączki matki. Także inne okoliczności powinny być brane pod uwagę, na przykład to, że dziewczynki są zazwyczaj o tydzień dojrzalsze od chłopców. – Bardzo trudno powiedzieć kobiecie: "Jak urodzisz dzisiaj, nie kiwnę palcem, ale jeśli urodzisz jutro, to zrobię wszystko, co w mojej mocy" – przyznaje Neil Marlow, neonatolog z University College London.


Badaniem objęto 24 szpitale, z których cztery nie oferowały pomocy medycznej 22-tygodniowym wcześniakom, pięć każdorazowo podejmowało intensywną terapię ratunkową, a pozostałe reagowały w niejednolity sposób. Ogółem co piąty z 357 noworodków był leczony. Powody, jakimi się kierowano, oprócz polityki szpitala uwzględniały również wolę rodziców.

– Trudno nam powiedzieć, czy różnice w podejściu do tych wcześniaków mają związek z wartościami i czy zagrożenie dziecka niepełnosprawnością uzasadnia w oczach rodziców i lekarzy zaprzestanie leczenia – przyznaje Matthew Rysavy, student medycyny z University of Iowa, który prowadził badania z profesorem pediatrii Edwardem Bellem. Bell twierdzi, że przy obecnym stanie wiedzy należałoby podejmować działania ratownicze wobec wszystkich 22-tygodniowych dzieci. – Tak uważam, choć to na razie grząski teren – przyznaje naukowiec. – Powiedziałbym raczej, że te noworodki zasługują na to, by dać im szansę.

Innego zdania jest Jeffrey M. Perlman, dyrektor medyczny na oddziale intensywnej terapii neonatologicznej w NewYork-Presbyterian Hospital Weill Cornell Medical Center. Jego zdaniem należałoby rozważyć fakt, że długie miesiące w inkubatorze będą dla dziecka "jak tor przeszkód albo lot samolotem przy dużych turbulencjach, z których każda może mieć wpływ na mózg". W szpitalu Perlmana "zabieramy się do pracy, gdy ciąża jest 24-tygodniowa – mówi lekarz. – Jeśli liczy 23 tygodnie, rozmawiamy z rodziną i tłumaczymy, że dla nas los tego dziecka to wielka niewiadoma. Przy 22 tygodniach moim zdaniem perspektywy są tak mało zachęcające, że nie zalecałbym żadnych interwencji".

Bell lubi jednak powoływać się na szczęśliwe historie, jak ta, która stała się udziałem Chrissy Hutchinson, 32-latki z Manchesteru, w stanie Iowa. W 2010 roku odeszły jej wody, gdy jej ciąża liczyła 21 tygodni i 6 dni. W pierwszym szpitalu, gdzie się zgłosiła, usłyszała, że "dziecko nie ma żadnych szans i jeśli po narodzinach płuca nie podejmą pracy, nie będzie reanimacji", wspominała później matka. Wtedy Hutchinson zadzwoniła do University of Iowa i tam, w wieku 22 tygodni i jednego dnia na świat przyszła Alexis, ważąca zaledwie pół kilograma. Dziewczynka spędziła na oddziale intensywnej opieki medycznej blisko pięć miesięcy. Dziś jej mama, farmaceutka, chwali się, że poza podatnością na choroby układu oddechowego Alexis jest pięcioletnim okazem zdrowia.

Z najnowszego badania wynika jednak, że przypadek Hutchinsonów jest bardzo nietypowy i raczej nie stanie się udziałem dziecka urodzonego w 22. tygodniu ciąży, zwłaszcza bez wsparcia, jakim byłoby wcześniejsze podanie kortykosteroidów.

Danielle Pickering, lat 32, i jej mąż Clayton także zdecydowali się na intensywne leczenie swojego dziecka, które przyszło na świat w lipcu 2012 roku w wieku 22 tygodni. – Uznaliśmy, że skoro to nasz syn, którego dał nam Pan, zrobimy wszystko, co w naszej mocy – wspomina Pickering. Przyjmowała kortykosteroidy i cztery dni później na świat przyszedł Micah. Na oddziale intensywnej opieki neonatologicznej spędził ponad cztery tygodnie, przeszedł operację serca i był "jednym z najbardziej chorych dzieci" w szpitalu. Mimo to "wyrósł z niego temperamentny trzylatek" z przewlekłą chorobą płuc i niewielkim zaburzeniem rozwoju mowy, opowiada Pickering, która jest teraz w 33. tygodniu zdrowej ciąży. Po tym, co przeszła z Micah, matka czuje, że "to drugie niemowlę, które niebawem przyjdzie na świat, będzie dla nas czystą rozkoszą".

Tekst: Pam Belluck

The NY Times