Wdrożenie standardów opieki okołoporodowej trwało w Polsce prawie 10 lat. Przekonanie ustawodawców o celowości ich istnienia, sformułowanie precyzyjnych wytycznych, wreszcie poddanie polskich porodówek dynamicznym zmianom w myśl nowych ustaleń wymagało ogromnych nakładów czasu, konsekwencji i, oczywiście, pieniędzy. Wygląda na to, że całkowicie na darmo. Nowy rząd standardy okołoporodowe uważa za niepotrzebne i jednym urzędowym zapisem wyrzuca do kosza całą okołoporodową rewolucję.
Wymuszone, ale dobre
Standardy okołoporodowe weszły w życie we wrześniu 2012 r. Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem – bo tak brzmi pełna nazwa dokumentu – miało normować zasady panujące na porodówce i rozstrzygać, co wolno, a czego nie wolno personelowi medycznemu, jeśli nie życzy sobie tego rodząca pacjentka. To ona stanowiła centrum zmian.

Dzięki nowym przepisom pacjentka miała spore pole manewru przy wyborze miejsca i pozycji rodzenia, dostępu do znieczulenia oraz urządzeń i gadżetów zwiększających jej komfort podczas oczekiwania na właściwą akcję porodową. Zyskiwała także prawo do odmowy kłopotliwych zabiegów, takich jak golenie czy nacięcie krocza bądź wykonanie lewatywy, jeśli nie było ku temu medycznego uzasadnienia. Nie musiała martwić się, że dziecko zostanie jej zabrane tuż po porodzie, bo rozporządzenie gwarantowało dwugodzinny kontakt skóra do skóry. Przede wszystkim zaś miała pewność, że rozwiązanie przebiegnie w znanym jej, bo ustalonym wcześniej z położną w ramach planu porodu, rytmie.

Lekarze, pielęgniarki i położne pracujący na oddziale położniczym początkowo nie byli zachwyceni nowymi standardami. Rozporządzenie wymuszało na nich wprowadzenie daleko idących zmian w strukturze i architekturze oddziału, a nade wszystko utartej przez lata praktyce. Szybko jednak okazało się, że w ostatecznym rozrachunku zmiany wyszły wszystkim na dobre, a świadome, współpracujące i, koniec końców, zadowolone pacjentki były w relacji rodząca – personel ważną i mile widzianą stroną.
– Rozporządzenie spowodowało swego rodzaju wymuszanie zmian na lepsze – przyznaje Anna Majda, położna, autorka bloga poloznamama.pl. – Trzeba było zatrudnić dodatkowego anestezjologa, bo standard łagodzenia bólu, położną laktacyjną – bo standard o karmieniu naturalnym, trzeba inaczej ustawić fotel ginekologiczny – bo standard o intymności itd. Ale największą zmianę zauważyłam w zachowaniu samych pacjentek. Są bardziej świadome, znają swoje prawa, wiedzą, czego mogą się domagać, co im się należy. Większość ma swój plan porodu, o czym wcześniej nikt nie słyszał, i po omówieniu go z położną prowadzącą poród pacjentka wie, na co może liczyć, a personel wie, czego oczekuje przyszła mama. Mają w ręku konkretny dokument, na którym mogą się opierać i co najważniejsze – jest on taki sam dla wszystkich placówek w kraju. A przynajmniej był – dodaje.
Po kryjomu
Zgodnie z nowelizacją ustawy o działalności leczniczej z czerwca 2016 r. standardy okołoporodowe w swoim obecnym kształcie przestaną funkcjonować za niespełna dwa lata. Art. 22 dokumentu określa uprawnienie ministra zdrowia do określania tzw. standardów organizacyjnych opieki medycznej, nie wspominając słowem o dotychczasowych standardach medycznych dotyczących porodu fizjologicznego czy opieki okołoporodowej nad kobietą i jej dzieckiem. W praktyce oznacza to, że będzie mógł co najwyżej wskazać, kto powinien zajmować się pacjentką w ciąży, podczas porodu czy połogu i jak zorganizować opiekę medyczną nad kobietą i noworodkiem w tym czasie. Wydanie w formie rozporządzenia spisu przywilejów pacjentki, gwarantujących jej do tej pory choćby prawo do intymności porodu (np. ustawienia fotela ginekologicznego w taki sposób, by nie był skierowany przodem do drzwi wejściowych), korzystania z prywatnej łazienki, przebywania w sali maksymalnie dwuosobowej czy sięgnięcia po szklankę wody podczas porodowego wysiłku, już poza kompetencje ministra wykracza.
Sprawa wyszła na jaw przypadkiem, gdy NFZ wydało rozporządzenie w sprawie opieki koordynowanej. Zmiany nie zostały oficjalnie ogłoszone ani podczas przygotowywania nowych zapisów, ani tym bardziej po ich wejściu w życie. Ich inicjatorem okazała się Naczelna Izba Lekarska, która już w 2015 r. apelowała do Ministra Zdrowia Konstantego Radziwiłła o powrót do starych zasad. Według NRL, każda sytuacja medyczna jest inna i wymaga indywidualnego podejścia lekarza, który musi mieć swobodę wyboru takiego postępowania medycznego, które będzie najlepszym wyborem dla danego pacjenta. Działając wbrew jego woli – w tym wypadku planu porodu i życzeń rodzącej kobiety – nie może obawiać się, że narusza przepisy powszechnie obowiązujące. A tak, zdaniem reprezentantów izby, dzieje się w sytuacji, gdy swoje decyzje musi oprzeć o skodyfikowane standardy.
Jako alternatywę dla formalnych standardów okołoporodowych Naczelna Izba Lekarska zaproponowała tworzenie rekomendacji, zaleceń i wytycznych przez towarzystwa naukowa. Problem w tym, że taka praktyka istnieje w służbie zdrowia od lat i sprawdza się doskonale, ale jako zestaw tropów, podpowiedzi, w którym kierunku należy w postępowaniu medycznym podążać. W przypadku opieki okołoporodowej potrzeba czegoś więcej.
Rekomendowane przez towarzystwa naukowe (np. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne) działania porządkują procedury medyczne i mogą, ale nie muszą być przez personel oddziału stosowane. Co za tym idzie, pacjentka w sytuacji konfliktowej nie może powołać się na konkretne przepisy, normujące jej prawa, ani tym bardziej złożyć oficjalnej skargi w przypadku ich naruszenia. Brak podstawy prawnej stwarza wówczas możliwości wyłącznie dla subiektywnych decyzji położników i ordynatorów oddziałów położniczych.
Nieuchronny regres
Jak zmiany w ustawie o działalności leczniczej faktycznie wpłyną na sytuację na polskich porodówkach? Położna Anna Majda nie kryje zaniepokojenia.
– Pacjentki pytają mnie, czy już nie będzie można w czasie porodu chodzić, pić, jeść. Szczerze mówiąc, nie wiem, co im odpowiedzieć. Być może w szpitalach III stopnia, ze względu na ich duże doświadczenie i większe przygotowanie do patologii położniczych, zmiana nie będzie aż tak zauważalna. Nie jest dla nas nowością, że pacjentka chce skakać na piłce czy korzystać z immersji wodnej w czasie porodu, i nie przestanie być po wycofaniu standardów.
O wiele większy problem mają mniejsze szpitale, dla których 4-letni okres obowiązywania standardów okołoporodowych nie wystarczył, by skodyfikowane zasady wyparły stare nawyki, a jeszcze bardziej – rosnące potrzeby związane ze zmianą architektury oddziału czy zatrudnieniem dodatkowego personelu.
– Małe powiatowe szpitale, które nastawione są na fizjologię, mogę znów cofnąć się w czasie – ocenia Anna Majda. – Tam standardy dotarły najmniej, mało która pacjentka mogła liczyć na znieczulenie, bo jest jeden anestezjolog na cały szpital. Szkoda, że coś, co wymuszało na zarządzających tak zaplanowanie działań i środków finansowych, żeby zatrudnić np. położną laktacyjną, teraz przestaje istnieć. Czy bez odgórnego dokumentu któraś placówka zdecyduje się na remont porodówki, żeby każda rodząca miała swoją salę? Wątpię.
Aktualne standardy okołoporodowe będą funkcjonować do końca 2018 r. Czy Minister Zdrowia, obiecujący, że ich "idea" nie ulegnie zmianie, otworzy na nowo debatę społeczną nad kształtem nowego prawa, czego domagają się środowiska położnicze i reprezentujące kobiety w ciąży oraz matki, okaże się w ciągu najbliższych miesięcy. O ile tylko w międzyczasie nie zostanie uchwalony kolejny dokument, zamykający drogę jakimkolwiek rzetelnym konsultacjom.